Patient Registration Form (En Espanol)

Registro De Pacientes

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NOMBRE DE PACIENTE(Required)

FECHA DE NACIMENTO(Required)

DIRECCION DE ORIGEN(Required)

CIUDAD/CALLE/CODICOPOSTAL(Required)

ESTADO CIVIL(Required)

SOLTERA/O

VIUDA/O

DIVORCIADA/O

SEXO(Required)

FEMENINO

MASCULINO

TELEFONO DE CASA(Required)

TELEFONO MOVIL(Required)

CORREO ELECTORONICO(Required)

EMPLEADOR(Required)

NUMERO DE TRABAJO(Required)

DIRECCION DEL TRABAJO(Required)

CIUDAD/CALLE/CODICOPOSTAL(Required)

CONTACTO DE EMERGENCIA(Required)

RELACION DEL PACIENTE(Required)

TELEFONO MOVIL(Required)

REFERIDO POR(Required)

DIRECCION(Required)

MEDICO PERSONAL(Required)

DIRECCION(Required)

HAS SIDO PACIENTE DEL DR. POPP EN EL PASADO?(Required)

SI, SI CUANDO?

Signature(Required)

Fetcha(Required)

Forma de Historia Medica

Name(Required)

Altura(Required)

Peso(Required)

Estas en Buena Salud?(Required)

Tienes un medico de atencion primaria?(Required)

Si, si Quien?

Numero de telefono del medico(Required)

Cuando fue tu ultimo examen fisico?(Required)

Algun Problema?(Required)

Enumere las alergias a cualquier medicamento(Required)

Enumera todos los medicamentos que estas tomando actualmente (incluyen vitaminas y suplementos)

Enumere todas las enfermedades y afecciones medicas:

Lista de todas la cirugias anteriores (incluida la COSMETICA)

Si eres femenina estas embarazada o planea embarazarse?(Required)

Cualquier problema con los dientes de las encias, ojos, nariz cronica o sinusal que sea compatible? SI NO En caso que si, porfavor explique

Utiliza tabacco actualmente?(Required)

De vez en cuando?(Required)

Cantidad de uso(Required)

Fumador anterior?(Required)

Cuando abandonaste?(Required)

Bebes Alcohol?(Required)

Porfavor de contester las sigientes preguntas:

Tienes herpes o dolor de resfriado?

Tienes dolor de cabeza frequentemente?

Tienes asthma o cualquier enfermedad pulmonar o bronquial cronica?

Tienes frecuentemente dolor de pecho or problemas para respirar?

le ha dicho un doctor medico que tiene problemas del corazon?

Tienes problemas en el abdomen?

Problemas con tus rinones,bladder, o Sistema repriductor?

Cualquier articulacion o problema muscular?

Tienes cualquier condicion cronica en la piel?

Tienes diabetes, epilepsy, or presion alta?

Tienes Hepatitis B, AIDS o postivio/a con HIV?

Alguna vez has tenido un ataque nervios?

Alguna vez ha estado bajo el cuidado de un psiquiatra o psicologo?

Ha Tenido alguna Perdida o aumento de peso ultimamente?

Prestana una dieta especial?

Sangra o le salen moretones con facilidad o tiene hemorragias nasales frecuentese?

Tus cortadas parecen sandrar mas que a otras personas?

Miras que se te rompen los vasos sanguineos de la piel sin cause aparente?

Alguna vez has tenido que ir al doctor por sangrar mas de lo normal?

Alguna vez ha tenido una transfusion de sangre?

Alguna vez ha tenido sangrado excesivo despues de una cirugia o un trabajo dental?

Alguna vez ha tenido cicatrices excesivas o formacion de queloides debido a cirugia or vacunacion

Tuvo una recuperacion normal despues de una cirugia? ( ) No me aplica

Es usted extremadamente sensible a los anestesicos o medicamentos?

Usted entiende que no Serujano le garantisa los resultados prefectos en cualquier operacion?

Entiende que cualquier persona que somete a alguna operaciona asumido riesgos ?

Alguna vez ha estado insatisfecho con el tratamiento que recibio de medico o dental?

Esta tomando alguno de los siguentes medicamentos con frecuencia o de vez en cuando?

Tienes herpes o dolor de resfriado?

Tienes dolor de cabeza frequentemente?

Tienes asthma o cualquier enfermedad pulmonar o bronquial cronica?

Tienes frecuentemente dolor de pecho or problemas para respirar?

Le ha dicho un doctor medico que tiene problemas del corazon?

Tienes problemas en el abdomen?

Problemas con tus rinones,bladder, o Sistema repriductor?

Cualquier articulacion o problema muscular?

Tienes cualquier condicion cronica en la piel?

Tienes diabetes, epilepsy, or presion alta?

Tienes Hepatitis B, AIDS o postivio/a con HIV?

Alguna vez has tenido un ataque nervios?

Alguna vez ha estado bajo el cuidado de un psiquiatra o psicologo?

Ha Tenido alguna Perdida o aumento de peso ultimamente?

Prestana una dieta especial?

Sangra o le salen moretones con facilidad o tiene hemorragias nasales frecuentese?

Tus cortadas parecen sandrar mas que a otras personas?

Miras que se te rompen los vasos sanguineos de la piel sin cause aparente?

Alguna vez has tenido que ir al doctor por sangrar mas de lo normal?

Alguna vez ha tenido una transfusion de sangre?

Alguna vez ha tenido sangrado excesivo despues de una cirugia o un trabajo dental?

Alguna vez ha tenido cicatrices excesivas o formacion de queloides debido a cirugia or vacunacion

Tuvo una recuperacion normal despues de una cirugia? ( ) No me aplica

Es usted extremadamente sensible a los anestesicos o medicamentos?

Usted entiende que no Serujano le garantisa los resultados prefectos en cualquier operacion?

Entiende que cualquier persona que somete a alguna operaciona asumido riesgos ?

Alguna vez ha estado insatisfecho con el tratamiento que recibio de medico o dental?

Esta tomando alguno de los siguentes medicamentos con frecuencia o de vez en cuando?

Inyecciones or pastillas para la alergia?

antidepresivos?

medication para la artritis?

pastillas para dormir?

anticoagulants?

cortisona?

diureticos? (pastillas de agua)

medecina para los ojos o gotas?

medecina para el corazon?

gotas para la nariz?

medecina para la tiroides?

vitaminas o hierbas?

pastillas para perder peso? (prescrita, hierbas)

antibioticos?

antihistaminicos?

aspirina?

control de la natalidad?

medecina para la presion?

medecina para diabetes?

Accutane? (los ultimos 2 anos?)

medecina para dolor de cabeza?

hormonas?

Analhesicos?

medecina para el abdomen?

tranquilizantes?

Hay antecedents de alguna de las siguientes condiciones en su familia?

Alcoholismo

Cancer

Ataques al corazon

enfermedad mental

Alergias

Defectos a nacimento

Glaucoma

Diabetes

tendencias de sangre

presion alta

epilepsia

accidente cebrorar

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Registro De Pacientes

Forma de Historia Medica

Porfavor de contester las sigientes preguntas:

Esta tomando alguno de los siguentes medicamentos con frecuencia o de vez en cuando?

Esta tomando alguno de los siguentes medicamentos con frecuencia o de vez en cuando?

Hay antecedents de alguna de las siguientes condiciones en su familia?

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